一、市內(nèi)急診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

參保人因急癥到定點(diǎn)醫(yī)院急診科搶救留觀后即時(shí)轉(zhuǎn)入病房住院，視同為同一次住院過(guò)程，出院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后提供以下材料報(bào)本人醫(yī)保關(guān)系所屬的醫(yī)保處，醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)審核后與住院合并報(bào)銷(xiāo)：（1）急診搶救治療費(fèi)用的發(fā)票及費(fèi)用明細(xì)清單（2）急診病歷（3）本次住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算單據(jù)。參保人經(jīng)急診搶救死亡未住院的提供死亡證明，本次急診視同一次住院。近期我市將開(kāi)通急診實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，到時(shí)參保人符合政策的急診費(fèi)用將可以在醫(yī)院端即時(shí)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷(xiāo)。注：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院及門(mén)診慢性病費(fèi)用，個(gè)人賬戶(hù)支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，故平時(shí)門(mén)診就醫(yī)及住院前普通門(mén)診檢查和未轉(zhuǎn)住院的急診，應(yīng)消費(fèi)本人醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金。

二、市外轉(zhuǎn)診住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

1、參保人確因病情需要轉(zhuǎn)往市外上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院診治時(shí)，需提供本市具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明及身份證復(fù)印件，在住院前到醫(yī)保關(guān)系所屬醫(yī)保處辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。淄博市具有對(duì)外轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)院有:淄博市中心醫(yī)院、淄博市第三人民醫(yī)院、淄博市第一醫(yī)院、淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院、淄川區(qū)人民醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第一四八醫(yī)院、淄博市中醫(yī)醫(yī)院、齊魯石化中心醫(yī)院、臨淄區(qū)人民醫(yī)院、沂源縣人民醫(yī)院、桓臺(tái)縣人民醫(yī)院、高青縣人民醫(yī)院。

參保人因旅游、探親、出差等短期在外地的，若急癥住院，須提供急診病歷、出差公函或旅游發(fā)票等相關(guān)證明材料及身份證復(fù)印件，住院3日內(nèi)在醫(yī)保處辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)（若是發(fā)生外傷住院的，須由主治醫(yī)師填寫(xiě)外傷備案表，到醫(yī)保處大廳一并辦理外傷備案手續(xù)）,報(bào)銷(xiāo)參照市外轉(zhuǎn)診的相關(guān)規(guī)定。超期及補(bǔ)辦的轉(zhuǎn)診手續(xù)無(wú)效。

2、參保人轉(zhuǎn)往省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，持在醫(yī)保處辦理的轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，到選擇的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記備案，出院時(shí)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算直接報(bào)銷(xiāo)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保政策待遇。

轉(zhuǎn)診至省外定點(diǎn)醫(yī)院或省內(nèi)非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，其醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，出院時(shí)報(bào)銷(xiāo)材料需提供（1）市外轉(zhuǎn)診告知單（轉(zhuǎn)診備案手續(xù)）（2）住院發(fā)票原件（3）住院期間的費(fèi)用明細(xì)清單原件（含用藥、檢查治療的詳細(xì)明細(xì)）、（4）住院病歷復(fù)印件。若轉(zhuǎn)診醫(yī)院為非公立醫(yī)院則另需提供該醫(yī)院為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保住院定點(diǎn)醫(yī)院的證明（由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保處提供）。

3、參保人轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院住院的，需首先個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定費(fèi)用的10%；轉(zhuǎn)診到非協(xié)議的醫(yī)保住院定點(diǎn)醫(yī)院住院的，需首先個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保住院定點(diǎn)醫(yī)院住院的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，個(gè)人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，再按本市規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。市外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院為：省內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院定點(diǎn)醫(yī)院及解放軍總醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北大人民醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、北大三院、解放軍302醫(yī)院、解放軍第304醫(yī)院、武警總醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京中日友好醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、上海長(zhǎng)海醫(yī)院、上海華山醫(yī)院、上海東方肝膽醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院。

4、在已實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院住院，參保人本次住院轉(zhuǎn)診手續(xù)有效但未在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按照非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院手工報(bào)銷(xiāo)處理，即符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人自負(fù)10％后，再按本市規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

5、到市外住院就醫(yī)的醫(yī)院應(yīng)為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保住院定點(diǎn)醫(yī)院，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用不在醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。如濟(jì)南神康醫(yī)院、濟(jì)南腎病醫(yī)院、濟(jì)南中醫(yī)腫瘤醫(yī)院、濟(jì)南中醫(yī)靜脈曲張醫(yī)院等均為濟(jì)南市門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許為參保人提供門(mén)診服務(wù)，若參保人在其住院，費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。青島靜康腎病醫(yī)院、石家莊腎病醫(yī)院經(jīng)調(diào)查存在醫(yī)保違規(guī)情況，列為我市醫(yī)保黑名單醫(yī)院，其費(fèi)用不納入我市醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

三、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例說(shuō)明

1、參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用按照醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，扣除自費(fèi)項(xiàng)目、部分自付項(xiàng)目及超過(guò)醫(yī)保限價(jià)上限自行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用后，進(jìn)入報(bào)銷(xiāo)程序。

2、對(duì)參保人住院醫(yī)療費(fèi)設(shè)置起付線(xiàn)。城鎮(zhèn)職工本年度首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院700元，二級(jí)醫(yī)院500元，一級(jí)醫(yī)院300元；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)減半，第三次取消起付線(xiàn)。

3、經(jīng)審核自費(fèi)項(xiàng)目、部分自付項(xiàng)目及超過(guò)醫(yī)保限價(jià)上限自行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用后，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按下表比例由醫(yī)保基金支付。

報(bào)銷(xiāo)舉例：一名在職企業(yè)職工在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院做股骨頭置換手術(shù)，共花費(fèi)95000元。參保人出院時(shí)，將《住院告知單》交給住院處，由醫(yī)院將其住院期間的所有收費(fèi)項(xiàng)目上傳至醫(yī)保處，由微機(jī)自動(dòng)審核。先扣除其應(yīng)自負(fù)的項(xiàng)目，如人工股骨頭20000元，按照高值醫(yī)用耗材最高限價(jià)規(guī)定，人工股骨頭一個(gè)限價(jià)12000元，個(gè)人首先自負(fù)超限價(jià)部分8000元，限價(jià)內(nèi)金額按20％負(fù)擔(dān)，即12000×20％＝2400元，使用的頭孢哌酮舒巴坦5000元系醫(yī)保特類(lèi)藥品，個(gè)人負(fù)擔(dān)20％即5000×20％＝1000元，再未使用其他自費(fèi)藥品和項(xiàng)目。醫(yī)保審核后費(fèi)用為95000－（8000＋2400+1000）＝83600（元）。再扣除第一次住院的起付線(xiàn)，即83600－700＝82900（元），納入報(bào)銷(xiāo)范圍。0－1萬(wàn)元內(nèi)個(gè)人自負(fù)26％，即報(bào)銷(xiāo)10000×74％＝7400(元)，1－5萬(wàn)元個(gè)人自負(fù)20％，即40000×80％＝32000（元），5-7萬(wàn)個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，及即20000×90=18000元，余下的12900元進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)救助，個(gè)人自負(fù)10％，即大額醫(yī)療費(fèi)救助基金支付12900×90％＝11610（元），實(shí)際醫(yī)保付款為：7400＋32000＋18000+11610＝69010（元）。若參保人在市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院，則按照轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)規(guī)定，額外負(fù)擔(dān)相應(yīng)比例轉(zhuǎn)診費(fèi)用后，再按本市規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

四、門(mén)診慢性病市外轉(zhuǎn)診費(fèi)用補(bǔ)助

1、門(mén)診慢性病參保人確因病情需要到市外上級(jí)醫(yī)院門(mén)診檢查治療的，應(yīng)到我市規(guī)定的對(duì)外轉(zhuǎn)診醫(yī)院，開(kāi)具《門(mén)診慢性病市外轉(zhuǎn)診登記表》后，到所轉(zhuǎn)診的市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)無(wú)效。注：（1）轉(zhuǎn)診到市外的醫(yī)院必須為比本市綜合醫(yī)院或相應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)院級(jí)別高的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。（2）門(mén)診慢性病市外轉(zhuǎn)診的范圍為本市做不了的檢查或是治療，若醫(yī)生開(kāi)具藥品，參保人應(yīng)憑處方在我市簽約單位購(gòu)買(mǎi)。

2、當(dāng)年度門(mén)診慢性病市外轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用，在下一年度一月份上報(bào)醫(yī)保關(guān)系所屬醫(yī)保處集中審核，相關(guān)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以補(bǔ)助。需提供（1）《門(mén)診慢性病鑒定結(jié)論表》復(fù)印件（2）每次就醫(yī)開(kāi)具的《門(mén)診慢性病市外轉(zhuǎn)診登記表》（3）門(mén)診慢性病費(fèi)用發(fā)票原件及明細(xì)。

3、參保人門(mén)診慢性病市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例按照住院轉(zhuǎn)診個(gè)人負(fù)擔(dān)比例規(guī)定執(zhí)行。轉(zhuǎn)診到協(xié)議醫(yī)院的，需首先個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的10%；轉(zhuǎn)診到非協(xié)議醫(yī)院的，需首先個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，個(gè)人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按有關(guān)規(guī)定補(bǔ)助。到非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。

五、異地安置人員門(mén)診慢性病補(bǔ)助待遇

基金支付規(guī)定門(mén)診慢性病病種的補(bǔ)助費(fèi)按“以收定支，收支平衡”的原則，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元（如年內(nèi)住院，門(mén)診和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算）。慢性病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用也按照“三個(gè)目錄”及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，扣除自費(fèi)、部分自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目及需首先個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，審核后費(fèi)用納入補(bǔ)助程序。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，于統(tǒng)籌年度末視統(tǒng)籌基金支付能力給予適當(dāng)補(bǔ)助，在職人員補(bǔ)助比例上限為70％，退休人員補(bǔ)助的比例上限為80％。

補(bǔ)助舉例：一名患糖尿病的異地安置人員，一年中在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生門(mén)診費(fèi)用4000元，其中阿卡波糖2000元，諾和靈1500元。審核時(shí)根據(jù)《藥品目錄》扣除個(gè)人自負(fù)部分，阿卡波糖和諾和靈個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，這樣審核后金額為：4000－2000×10%－1500×10%=3650元。審核后金額納入報(bào)銷(xiāo)范圍，扣除起付線(xiàn)，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)上限金額為：在職職工（3650元－1000元）×70% =1855元；退休人員（3650元－1000元）×80% = 2120元.若發(fā)生轉(zhuǎn)診費(fèi)用，則需額外負(fù)擔(dān)相應(yīng)比例轉(zhuǎn)診扣費(fèi)。

六、異地安置人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

長(zhǎng)期居住在外地的退休人員（居住半年以上），提供異地居住相關(guān)證明材料，如當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)證明或暫住證或子女戶(hù)口本或當(dāng)?shù)胤慨a(chǎn)證，填寫(xiě)《淄博市異地定點(diǎn)就醫(yī)管理登記表》，選擇居住地的一級(jí)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級(jí)、三級(jí)各一家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（黑名單醫(yī)院不允許選擇），并報(bào)相應(yīng)醫(yī)保處備案登記后，其在本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院住院的，無(wú)需負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)診費(fèi)用。參保人辦理虛假異地登記手續(xù)，造成基金損失的，按照社保法有關(guān)規(guī)定處理。

1、異地安置人員因病在所選擇的異地定點(diǎn)醫(yī)院住院的，出院后報(bào)銷(xiāo)需提供（1）異地登記表復(fù)印件（2）住院發(fā)票原件（3）住院期間的費(fèi)用明細(xì)清單原件（4）住院病歷復(fù)印件。若轉(zhuǎn)入非選定定點(diǎn)醫(yī)院住院（限定為同一地區(qū)），另需提供選定級(jí)別最高的異地定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具的轉(zhuǎn)診證明，此次住院費(fèi)用按轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

若異地安置人員所選擇的異地定點(diǎn)醫(yī)院為省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其住院時(shí)可由參保單位（也可由參保人或其親屬）通過(guò)電話(huà)、傳真等方式將參保人的身份證號(hào)碼和工作單位等相關(guān)信息告知醫(yī)保關(guān)系所屬的醫(yī)保處，辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案手續(xù)，出院時(shí)，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算直接報(bào)銷(xiāo)。

2、經(jīng)鑒定享受門(mén)診慢性病待遇的異地安置人員，需在所選擇的異地定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)。當(dāng)年度門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，在下一年度一月份上報(bào)醫(yī)保關(guān)系所屬醫(yī)保處集中審核，相關(guān)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以補(bǔ)助。需提供（1）《異地就醫(yī)安置登記表》復(fù)印件（2）《門(mén)診慢性病鑒定結(jié)論表》復(fù)印件（3）門(mén)診慢性病費(fèi)用發(fā)票及明細(xì)。注：異地安置人員門(mén)診慢性病就醫(yī)限自己選定的定點(diǎn)醫(yī)院，當(dāng)?shù)亻T(mén)診、藥店費(fèi)用不在慢性病報(bào)銷(xiāo)范圍。確因病情需要，轉(zhuǎn)入非選定定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診（限定為同一地區(qū)）就醫(yī)的，另需提供選定級(jí)別最高的異地定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具的轉(zhuǎn)診證明，此次門(mén)診慢病慢性病費(fèi)用按轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定補(bǔ)助。

七、零星報(bào)銷(xiāo)注意事項(xiàng)及查詢(xún)方式

1、報(bào)銷(xiāo)材料上交后不再退還，如有需要請(qǐng)事先復(fù)印。

2、查詢(xún)報(bào)銷(xiāo)情況請(qǐng)登錄淄博市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)。查詢(xún)方式：淄博市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)→信息查詢(xún)→個(gè)人賬戶(hù)查詢(xún)→輸入身份證號(hào)碼登錄→社保待遇享受情況→住院費(fèi)用查詢(xún)→報(bào)銷(xiāo)情況。

3、網(wǎng)上查詢(xún)不到報(bào)銷(xiāo)情況的說(shuō)明尚未生成結(jié)算單據(jù)，請(qǐng)耐心等待。查詢(xún)到報(bào)銷(xiāo)情況的，在兩周后到前臺(tái)領(lǐng)取審核明細(xì)及支票，辦理過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)專(zhuān)用銀行賬戶(hù)的請(qǐng)到銀行查詢(xún)報(bào)銷(xiāo)款是否到賬。

4、藥品自付比例的查詢(xún)可登陸淄博市人力資源社會(huì)保障網(wǎng)，進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)查詢(xún)頁(yè)面，錄入?yún)⒈Ｈ松矸葑C號(hào)碼及姓名首字母，進(jìn)入后可在藥品目錄查詢(xún)中輸入藥品名稱(chēng)，查詢(xún)?cè)撍幤肥紫茸愿侗壤?/SPAN>

5、偽造、涂改病歷、費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的，對(duì)參保人將追回?fù)p失的醫(yī)療費(fèi)用，給予參保人停診一年，通報(bào)批評(píng)或建議所在單位給予行政處分。情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

以上宣傳指南根據(jù)國(guó)家、省、市醫(yī)保政策規(guī)定編寫(xiě)，若有與文件規(guī)定不一致的以文件為準(zhǔn)。