關(guān)于進(jìn)一步明確農(nóng)村兒童先天性心臟病
限額收費(fèi)病種加強(qiáng)補(bǔ)償管理工作的通知
各區(qū)縣衛(wèi)生局、高新區(qū)衛(wèi)生處、文昌湖區(qū)地事局，市級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
提高農(nóng)村兒童重特大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，各區(qū)縣、各定點(diǎn)救治醫(yī)院按照有關(guān)要求，積極開(kāi)展定點(diǎn)診療和大病補(bǔ)償工作，有效緩解了重特大疾病患兒醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步提高農(nóng)村兒童重特大疾病醫(yī)療保障水平，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，現(xiàn)對(duì)納入保障范圍的農(nóng)村兒童先天性心臟病種、限額收費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化和調(diào)整，請(qǐng)各區(qū)縣、各新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
一、細(xì)化農(nóng)村兒童先天性心臟病限額收費(fèi)病種及標(biāo)準(zhǔn)
0—14周歲（含14周歲）農(nóng)村參合兒童患有先天性心臟病的，適用本通知規(guī)定。年內(nèi)出生的新生兒，其戶(hù)籍家庭成員按規(guī)定加入新農(nóng)合的，享受當(dāng)年新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償和重特大疾病保障政策。
參照外地經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我市實(shí)際，確定當(dāng)前我市農(nóng)村兒童先天性心臟病限額收費(fèi)病種及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）房間隔缺損：①單純性房間隔缺損；②單純性房間隔缺損并伴有輕度肺動(dòng)脈狹窄、中度及中度以下肺動(dòng)脈高壓等一種及一種以上并發(fā)疾病的。
限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：1歲以下直視手術(shù)3萬(wàn)元，1歲以上直視手術(shù)2.5萬(wàn)元，介入治療2.3萬(wàn)元。
（二）室間隔缺損：①單純性室間隔缺損；②單純性室間隔缺損并伴有卵圓孔未閉、小房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、輕度三尖瓣返流等一種及一種以上并發(fā)疾病的。
限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：1歲以下直視手術(shù)4萬(wàn)元，1歲以上直視手術(shù)3萬(wàn)元，介入治療2.5萬(wàn)元。
（三）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：①單純性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；②單純性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉并伴有中度及中度以下肺動(dòng)脈高壓的。
限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：1歲以下直視手術(shù)2.5萬(wàn)元，1歲以上1.5萬(wàn)元，介入治療2.3萬(wàn)元。
（四）肺動(dòng)脈瓣狹窄
限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：直視手術(shù)2.5萬(wàn)元，介入手術(shù)2.3萬(wàn)元。
（五）法洛氏四聯(lián)癥（不伴有冠狀動(dòng)脈異常、肺動(dòng)脈起源異常、肺動(dòng)脈單支缺如等情況之一的）。
限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：1歲以下4.5萬(wàn)元，1歲以上4萬(wàn)元。
根據(jù)治療技術(shù)發(fā)展、物價(jià)水平、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等情況變化，適當(dāng)調(diào)整限價(jià)病種和定額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
二、實(shí)行定點(diǎn)治療、協(xié)議管理
確定市中心醫(yī)院、市第一醫(yī)院、市婦幼保健院、市第八醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第一四八醫(yī)院為全市農(nóng)村兒童先心病救治定點(diǎn)醫(yī)院，符合條件的區(qū)縣級(jí)醫(yī)院，也可作為本區(qū)縣參合患兒的救治定點(diǎn)醫(yī)院。非先心病救治定點(diǎn)醫(yī)院不得收治農(nóng)村參合患兒入院治療。各區(qū)縣要與不少于三個(gè)單位簽訂救治協(xié)議供患者選擇就醫(yī)。
三、規(guī)范住院與結(jié)算流程
（一）救治申請(qǐng)
在二級(jí)及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查診斷的基礎(chǔ)上，參合患者持門(mén)診病歷和相關(guān)影像確診資料，向參合所在地的縣級(jí)新農(nóng)合辦公室提出申請(qǐng), 區(qū)縣新農(nóng)合辦公室告知其先心病救治定點(diǎn)醫(yī)院，在3個(gè)工作日完成審核，填寫(xiě)《淄博市農(nóng)村兒童（0-14周歲）先心病救治申請(qǐng)表》（附件1）。
（二）就診流程
患者持身份證（戶(hù)口簿）、合作醫(yī)療證（卡）、《淄博市農(nóng)村兒童（0-14周歲）先心病救治申請(qǐng)表》等到區(qū)縣核準(zhǔn)的救治醫(yī)院治療。救治醫(yī)院查驗(yàn)患者材料，由科主任、醫(yī)院新農(nóng)合辦公室審核《淄博市農(nóng)村兒童（0-14周歲）先心病救治申請(qǐng)表》后，簽字確認(rèn)患者符合條件和限價(jià)病種規(guī)定，承諾按相應(yīng)病種限額收治入院。入院診斷與《申請(qǐng)表》內(nèi)容不符的，應(yīng)及時(shí)通知所在區(qū)縣新農(nóng)合辦公室協(xié)商處理。
（三）即時(shí)結(jié)報(bào)
定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參合患兒實(shí)行出院即時(shí)結(jié)報(bào)，暫不能實(shí)現(xiàn)出院即時(shí)結(jié)報(bào)的，不得收治患兒住院治療?；颊咧斡鲈簳r(shí)，醫(yī)院負(fù)責(zé)人審核《淄博市農(nóng)村兒童（0-14周歲）先心病救治申請(qǐng)表》，簽字并加蓋單位公章后辦理出院即時(shí)結(jié)報(bào)手續(xù)：救治醫(yī)院留存《申請(qǐng)表》、住院發(fā)票、出院小結(jié)或診斷證明書(shū)、費(fèi)用明細(xì)原件和身份證（戶(hù)口本）、合作醫(yī)療證（卡）復(fù)印件等資料，低于相應(yīng)病種規(guī)定限額的，按照實(shí)際住院費(fèi)用和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，由經(jīng)辦人、審核人、領(lǐng)款人簽字或蓋章，并留取領(lǐng)款人聯(lián)系電話(huà)后，直接支付患者新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用。
（四）定期結(jié)算
各定點(diǎn)醫(yī)院定期向相應(yīng)區(qū)縣新農(nóng)合辦公室報(bào)送有關(guān)材料，申請(qǐng)撥付新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用。區(qū)縣新農(nóng)合辦公室收到救治醫(yī)院結(jié)算申請(qǐng)資料并查驗(yàn)審核后，符合規(guī)定的，按照限額支付標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)院。
四、明確補(bǔ)償政策
符合限額收費(fèi)病種標(biāo)準(zhǔn)并與相應(yīng)區(qū)縣簽訂救治協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)院，患者住院費(fèi)用低于相應(yīng)限額的，新農(nóng)合按照實(shí)際住院費(fèi)用總額的70%補(bǔ)償，超出限額部分，由救治醫(yī)院承擔(dān)?；加衅渌膊⌒柰瑫r(shí)住院治療的，其他疾病所產(chǎn)生的費(fèi)用按照各區(qū)縣相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償政策執(zhí)行。符合限額病種規(guī)定的患兒按規(guī)定轉(zhuǎn)診到省及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，補(bǔ)償總額不超過(guò)相應(yīng)限額病種的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
限額病種外的先天性心臟病，按照可納入報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的70%補(bǔ)償。各定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)規(guī)定，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用手冊(cè)等因病施治、合理用藥、合理收費(fèi)。
實(shí)行先申請(qǐng)后住院。未持《淄博市農(nóng)村兒童（0-14周歲）先心病救治申請(qǐng)表》或《申請(qǐng)表》核準(zhǔn)的救治醫(yī)院與實(shí)際就診醫(yī)院不符的，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)待其完善申請(qǐng)手續(xù)后再收治入院。收治未辦理審批手續(xù)、《申請(qǐng)表》核準(zhǔn)的救治醫(yī)院與實(shí)際就診醫(yī)院不一致、初步診斷和入院診斷不一致患者入院治療的，患者治愈出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院按相應(yīng)病種費(fèi)用限額的70%為其辦理即時(shí)結(jié)報(bào)手續(xù)（限額病種外的先心病按照可納入報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的70%即時(shí)結(jié)報(bào)），待市新農(nóng)合辦公室組織有關(guān)專(zhuān)家評(píng)審病歷資料、核實(shí)病人后，確定所屬病種和限額標(biāo)準(zhǔn)，按下列辦法撥付補(bǔ)償資金：
（一）收治未辦理審批手續(xù)、《申請(qǐng)表》核準(zhǔn)的救治醫(yī)院與實(shí)際就診醫(yī)院不一致情況之一的患者入院治療，且收治醫(yī)院與患者所在區(qū)縣簽訂協(xié)議的，新農(nóng)合按相應(yīng)病種支付額度的80%支付，其余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（二）收治《申請(qǐng)表》初步診斷和入院診斷不一致患者入院治療，且收治醫(yī)院與患者所在區(qū)縣簽訂協(xié)議的，經(jīng)評(píng)審、核實(shí)后新農(nóng)合按相應(yīng)病種支付額度全額支付。
（三）收治未辦理審批手續(xù)、《申請(qǐng)表》核準(zhǔn)的救治醫(yī)院與實(shí)際就診醫(yī)院不一致、初步診斷和入院診斷不一致情況之一且未簽訂協(xié)議的，經(jīng)評(píng)審、核實(shí)后，新農(nóng)合按相應(yīng)病種支付額度的60%支付收治醫(yī)院，其余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（四）入院診斷及治療與病情不符的，新農(nóng)合基金不予支付。
新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院收治0-14周歲外的農(nóng)村先心病患者，執(zhí)行相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病人住院報(bào)銷(xiāo)政策，符合限額收費(fèi)病種規(guī)定的，費(fèi)用總額不得高于農(nóng)村兒童相應(yīng)限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
五、加強(qiáng)救治管理
（一）各區(qū)縣要按照本通知要求，認(rèn)真做好定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議簽訂和患者資料審核工作。要不斷加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院管理，調(diào)整報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償政策，確保符合救治條件的患者得到及時(shí)救治和報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償服務(wù)。
（二）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照相關(guān)要求，認(rèn)真做好患兒的甄別、診斷、轉(zhuǎn)送、治療和即時(shí)結(jié)報(bào)工作，要根據(jù)病情合理治療，嚴(yán)禁擴(kuò)大病情、偽造病歷等現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)禁不具備診治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各種形式收留患兒。
（三）市衛(wèi)生局定期組織專(zhuān)家對(duì)全市農(nóng)村兒童先天性心臟病進(jìn)行集中評(píng)審，重點(diǎn)對(duì)超出規(guī)定限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)病例的診療過(guò)程、檢查、治療、用藥及技術(shù)水平等情況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，對(duì)不符合診療原則所產(chǎn)生的費(fèi)用，由救治醫(yī)院承擔(dān)，違反新農(nóng)合管理規(guī)定的，依法追究相關(guān)責(zé)任。
本通知自發(fā)布之日起執(zhí)行。與淄博市衛(wèi)生局《關(guān)于公布農(nóng)村兒童重大疾病新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院及費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)的通知》（淄衛(wèi)字[2011]70號(hào)）不同之處，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)。
附件：淄博市農(nóng)村兒童（0-14周歲）先心病救治申請(qǐng)表
二〇一二年四月六日
